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红安县人民医院医疗保障政策解答宣传册

 

一、我县医疗保障具体有哪些举措?

基本医疗保险、大病医疗保险、民政救助、健康扶贫救助“四位一体”的医疗保障体系。其中:基本医疗保险分为:城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险二类。大病医疗保险分为:城乡居民基本医疗大病保险,城镇职工基本医疗大病保险。

二、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险?

行政区域内没有纳入城镇职工基本医疗保险制度的所有城乡居民均可参加城乡居民基本医疗保险城乡居民不能同时参与城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险,也不得重复享受城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险

三、哪些人可以参加城镇职工基本医疗保险?

我县行政区域内的各类用人单位及其职工、在本各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员,应参加职工医保。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员,可以参加职工医保。灵活就业人员首次参保限制在从业年龄段内的人员。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按比例共同缴纳单位新参保人员(连续缴费人员除外)从在本单位参保缴费的第三个月开始享受职工医保待遇。

四、如何缴纳城乡居民医疗保险费?

   城乡居民医疗保险实行按年缴费制度,医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。每年91日至12月31日之间为下一年度城乡居民医疗保险集中参保缴费期自参保缴费的次日起享受相应的医疗保险待遇新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿免缴当年参保费用,可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

五、城乡居民医保住院报销政策是怎样的?

参保人员因病住院起付线以上部分的政策范围内费用,纳入城乡居民医保统筹基金报销支付报销。

起付线:一级和乡镇二级医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构700元,黄冈市外医疗机构住院不论级一律为1500元。

政策范围内报销比例:一级和乡镇二级医疗机构为90%;二级医疗机构为75%;三级医疗机构为65%;转黄冈市外医疗机构住院不论级别统一律为55%。

最高支付限额:城乡基本医疗保险参保居民在一个保险年度内,基本医疗保险医保在一个保险年度内最高支付限额为10万元

统筹基金支付范围参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录范围和限价的医疗费用,统筹基金不予支付。

乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%,医用耗材首先自付30%。

城乡居民医保参保对象因住院分娩的,正常分娩按800元定额补助,剖宫产按1200元定额补助。

因同一病种15日内再次住院的不收起付线;从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线;恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期,在一个自然年度内多次住院者只收一次起付线。

六、城乡居民大病医疗保险住院报销政策是怎样的?

一个保险年度内患病住院治疗所发生的医疗费用,按城乡居民医保政策支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,纳入大病保险赔付范围。

大病保险起付线:一般人群大病保险起付标准为1.2万元,精准扶贫医疗救助对象大病保险起付线为5000元一个保险年度内,参保患者只扣除一次大病保险起付标准。

报销比例:一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。一般人群累计金额在1.2万元以上-3万元部分赔付55%,3万元以上-10万元部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%。年度最高支付限额为30万元。精准扶贫对象累计金额在5000元以上-3万元部分赔付60%,3万元以上-10万元部分赔付70%;10万元以上部分赔付80%。年度最高支付限额为35万元。

七、职工基本医疗保险住院报销政策是怎样的?

参保人员发生的符合基本医疗保险规定,且在起付线以上、职工医保支付限额以下的住院医疗费用,纳入职工医保统筹基金支付范围。

起付线职工医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线:1)一级及以下医院起付线为300元,第二次及以上住院为200元;2)二级医院当年度首次住院起付线为500元,第二次住院为400元,第三次及以上住院为300元;3)三级医院当年度首次住院起付线为700元,第二次住院为600元,第三次及以上住院为500元;4)除退休后办理异地居住证异地就医、本地医疗技术有限经批准转外治疗、出差在外突发疾病需要异地就医外,其他在黄冈市外住院的起付线为1500元5)因同一病种15日内再次住院的不收起付线;从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线;恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期,在一个自然年度内多次住院者只收一次起付线。

报销比例:一级及以下医院为94%二级医院为91%三级医院为88%退休人员报销比例比在职人员相应上升2个百分点。

最高支付限额职工医保在一个保险年度内最高支付限额为15万元新参保人员按实际缴费月份相应计算年最高支付限额。(单位新参保人员从在本单位参保缴费的第三个月开始享受职工医保待遇

统筹基金支付范围参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录范围和限价的医疗费用,统筹基金不予支付。

乙类药品和特殊诊疗项目先自付10%,《湖北省另收费用的医用特殊消耗品种目录》中的特殊材料先自付20%,再按前款规定的不同层级医院自付比例执行。

八、职工大病医疗保险住院报销政策是怎样的?

职工大病保险最高支付限额为55万元。一个保险年度内,参保职工发生的医疗费用经职工基本医疗保险按政策报销后政策内个人自付累计超过6000元以上部分纳入职工大病保险保障范围,由职工大病保险按90%给予赔付,直至最高支付限额70万元。新参保人员按实际缴费月份相应计算年最高支付限额。

九、哪些疾病不能享受基本医疗保险政策?

应由公共卫生负担的医疗费用;自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、性传播疾病、保健、按摩、减肥、增胖、增高等非病类治疗费用;斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪所致伤病的;交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由由第三方承担的;法律法规规定的其他不予支付的费用。

十、参保对象在我院住院如何办理相关手续?

1、患者住院首先在就诊科室开具住院证,并由首诊医生填写《城乡居民医保入院审批表》;

2、患者凭借住院证及相关证件(身份证、城乡居民医保入院审批表、社保卡、健康扶贫证)在住院窗口办理入院登记手续;

3、出院由就诊科室开具出院证,患者凭出院证在住院结算窗口“一站式”报销结算,患者只需按政策缴纳自费部分即可离院。

十一、哪些疾病不能在我院进行“一站式”报销结算?

意外伤害住院(精准扶贫对象除外)、职工生育住院,分娩伴有有合并症、并发症的由患者自费结账凭出院资料及相关证件到县医保局办理报销手续。

十二、患者在我院住院缴费方式有哪些?

    我院目前支持现金、网银刷卡等缴费方式,后期将会陆续开通支付宝、微信等缴费方式。

十三、住院诊疗期间需注意哪些事项?

1、首诊疗医生需履行参保人员各项政策告示义务对住院病人告知其在规定时间48小时)到医保科办理入院登记工作;对外伤病人告知其履行报案义务;对需要转院病人告知其注意事项,如:省市定点医院名称、办理电子转诊流程。

2、针对超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施,各科室须事先征得参保人员同意,并与患者签订 费项目知情同意书》。

3、医疗保险限制药品、特殊耗材,在符合医保限制规定的条件下,须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。

十四、外伤病如何报案流程是怎样的?

患者因意外伤害入院,如意外伤害属交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由由第三方承担的,收治医生按要求如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因,并告知患者不能享受医保报销。如不能确定是否属于第三方承担的意外伤害,收治科室应告知病人需向医保局履行报案义务(报案电话:0713-5274947),并通知病人来本院医保窗口领取《意外伤害说明》并填写

健康扶贫对象出院凭《意外伤害说明》和出院记录去医保局稽核股进行外伤审核,并在医保局领取《红安县参保住院对象意外伤害事故调查表》后直接在我院现场报销。

健康扶贫对象全额自费后由患者自行到医保局报销。

十五、医务工作者对于需要转往上级医院进行住院治疗的疾病要注意哪些?

经我院诊治转往上级医院住院治疗的,由经治医生开具转院证,并由科主任签字审核后,到院医保科办理网上电子转诊登记手续,患者出院按医保政策直接在省、市医院现场进行报销结算。

以下情况需自付全额住院医疗费用,由患者持相关资料(医保卡、身份证、发票、出院小结、费用总清单、诊断证明)回我县医保局办理补报手续:1、办理了转诊但未在医院现场结算报销或转诊至非定点医疗机构的,但按医保政策需先扣除总住院费用的10%再按政策进行报销。2、未办理转诊,按医保政策需先扣除总住院费用的20%再按政策进行报销。3、外伤病种。

十六、参保人员怎样选择定点医院就医?

参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲,级别较低的医院医保报销比例高,也更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和术后恢复期的治疗。大型综合医院主要解决危急重症、疑难病症的治疗。因此根据病情合理选择医院,既可以对症治疗,避免延误病情,又可以节省不必要的费用开支。

十七、哪些行为属于医保违规行为?

医务人员以下行为属于违规行为:1、推诿病人。即存在具备该疾病的诊疗能力,但拒绝收治参保人员或可由医保报销的费用转由参保人员自费的行为;2、分解住院。即违反临床诊疗技术常规,人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院;3、降低入院标准。即将可在门诊或门诊观察治疗的参保患者收治住院;4、挂床(叠床)住院。即有参保人员入院登记和医疗收费记录,住院医疗记载等资料,而患者只有治疗时在院,其他时间不在院的行为或者一张病床上登记有两人以上住院病人。5、冒名住院。即有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到医疗保险系统信息不一致的行为,医院对发生冒名住院不制止,医患串通或隐瞒不报的;6、未严格出院指征。即将不符合出院标准的患者办理出院,或出院后再次办理入院。7、过度医疗。即存在大处方、小病大养的行为,未做到合理诊疗、合理检查、合理用药8、虚构医疗。即通过虚增费用和虚构住院医疗文书,套取医疗保险基金的,以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的行为。9、虚增费用。上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不能一致,或对患者收取诊疗服务费却未实施相应等量诊疗服务的行为。10、浪费资金。即:存在未优先使用基本药物和基本诊疗项目、未优先使用国产耗材等行为,而造成医保基金的浪费,增加患者就医负担的。

 

生育保险政策篇

一、什么叫生育保险?如何参保缴费?

生育保险是国家通过社会保险立法,对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。其旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假,维持、恢复和增进生育妇女身体健康,并使婴儿得到精心的照顾和哺育。我县生育保险的筹资渠道:用人单位按照规定的缴费基数和比例进行缴费,职工个人不缴纳生育保险费。用人单位缴纳的生育保险费与基本医疗保险费同时申报,统一缴费,分账管理。

二、办理生育保险有哪些条件?

1、参加生育保险,并按时足额缴纳生育保险费满6个月;2、符合国家和本市计划生育政策规定;3、与缴费单位存在劳动关系。

三、办理生育保险可享受哪些待遇?

按时缴纳足额生育保险6个月的职工可享受生育保险报销的待遇,报销待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用:包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和其他符合规定的项目费用。生育津贴:主要指产假和休产假期间的工资。

四、生育保险待遇是怎样的?

1、生育医疗费用为定额报销。顺产最高报(销)1800(元),剖腹产最高报(销)3000(元),超出规定的部分由参保职工自行负担。2、生育津贴按日计算。日支付标准按生育本人生产或流(引)产上月用人单位为其缴纳生育保险费的缴费基数除以月计薪天数21.75计算。(1)正常生育的,享受90天产假的生育津贴;难产的,增加15天产假的生育津贴;多胞胎生育的,每多生产一个婴儿增加15天产假的生育津贴;符合计划生育晚育条件的,增加30天产假的生育津贴。(2)妊娠不满12周流产的,享受30天产假的生育津贴;妊娠满12周至不满28周流(引)产的,享受45天产假的生育津贴;妊娠满28周以上引产的,享受90天产假的生育津贴。3、符合计划生育晚育政策并领取《独生子女证》生育女职工的男配偶,享受10天的护理假津贴。已经参加生育保险的,生育津贴按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付;未参加生育保险的,按女职工产假前工资的标准,由用人单位支付。

生育津贴的用途:如果单位给员工发了工资,工资高于我们的生育津贴,那么,这个钱就作为单位的收入,如果生育津贴低于我们的工资,那么,发了工资的话津贴就是不给个人的。如果单位没有给员工发工资的话,那么生育津贴全部打给个人。

五、办理生育保险流程是怎样的?

参保职工因生育在我院住院,其医疗费用出院由患者全额自付,后持相关资料到县医保局办理。办理材料:1、经社保经办机构备案的《黄冈市生育保险就医申报表》;2、结婚证(原件、复印件);3、出生证(死亡证) (原件、复印件);4、夫妻双方身份证、(原件、复印件);5、出院小结;6、住院原始发票及费用一日清单(若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方);7、产前检查的带(孕产保健手册)血、尿常规化验单、B超报告及发票等相关材料;8、男职工的配偶无工作单位的,还应提供其配偶所在地的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明。

 

                        健康扶贫政策

 

一、哪些对象可以享受我县健康扶贫医疗救助政策

享受我县健康扶贫对象为:红安县扶贫攻坚指挥部精准识别后确认的建档立卡贫困人口及经民政局确认后非建档立卡内的农村五保户、低保户,其享受健康扶贫待遇至2020年底。其中,对新增农村贫困人口,以贫困人口身份认定时间开始享受待遇。

二、健康扶贫救助住院救助政策是怎样的?

    1、贫困人口基本医疗保险住院起付线由患者自付。(乡镇一级卫生院起付线100元,县直二级医院200元,市直三级医疗机构300元,市外医疗机构500元)

2、贫困人口因病在定点医院住院就医费用,经基本医疗保险、大病保险报销后,余下住院费用除去基本医疗保险住院起付线再由健康扶贫医疗救助报销至90%。

3、贫困人口当年个人因病住院自付费用累计不超过5000元,超过5000元的部分由健康扶贫政策兜底。

4、五保及精神病患者个人自付部分由民政局给予救助。

三、贫困对象住院及出院结算方式是怎样的?

医疗救助对象凭“健康扶贫医疗救助证、医保卡、身份证(或户口本)”在定点医疗机构办理住院手续。

1、先诊疗后付费。医疗救助对象县内住院入院只需缴纳基本医保住院起付线费用,无需缴纳住院押金。医疗救助对象县外住院入院需缴纳住院预付金。

2、一站式结算。县内就医结算:健康扶贫对象在县内住院实行先诊疗、后付费,实行基本医疗保险、大病保险、健康扶贫救助兜底、民政救助“一站式、一票制”即时结算,出院时由医院一次性结算各项报销费用,患者只需按政策缴纳自付费用即可。县外就医结算:健康扶贫对象转诊至县外就医时,基本医疗保险、大病保险实行“一站式”结算,健康扶贫救助兜底、民政救助部分由患者自费后,凭相关住院资料到县健康扶贫服务大厅及民政局办理补报手续。

四、我县健康扶贫定点医疗机构有哪些?

省、市级定点医疗机构:湖北省妇幼保健院、湖北省中西医结合医院(湖北省新华医院)、武汉市中心医院、武汉大学中南医院、武汉市医疗救治中心、武汉市第三医院、武汉广发肿瘤医院、黄冈市妇幼保健院(限脑瘫疾病)、黄冈市优抚医院。

县级定点医疗机构:红安县人民医院、红安县中医医院、红安县妇幼保健院、红安县精神病医院。

乡镇级医疗机构:红安县人民医院园区分院、苏区医院(七里坪镇中心卫生院)、惠民医院、皮防所、城关镇卫生院、杏花乡卫生院、永河镇中心卫生院、华河镇卫生院、上新集镇中心卫生院、二程镇卫生院、高桥镇中心卫生院、八里湾镇卫生院、太平桥镇卫生院。

五、享受健康扶贫医疗救助政策需要注意事项

1、健康扶贫对象必须参加基本医疗保险,并遵守基本医疗保险有关政策规定,未参加的不纳入健康扶贫医疗救助政策

2健康扶贫对象需遵循分级诊疗流程,如因病情需要从县级医院转诊到省级定点医院就诊的,需先在县级医院办理转诊手续。

3健康扶贫对象因病情特殊或患急危重症疾病,需转往非定点医疗机构的。由县级医院(县人民医院、中医院、妇幼保健院、县精神病院)填写书面申请,经县健康扶贫办公室及人保财险红安支公司审定后其基本医保目录报销范围内费用(合规费用)纳入救助范围,基本医保目录报销范围外费用患者自行承担。未按要求在入院前履行申请审定手续的,自行到非定点医疗机构治疗的住院医疗费用不纳入健康扶贫医疗救助范围。

4健康扶贫对象住院期间不得干涉医疗服务行为。对于是否住院、转院、出院及住院和门诊期间的检查、用药等由医务人员根据病情需要决定,医疗救助对象不得提出无理要求。凡超出疾病诊疗需要,自行选择的医疗项目由患者自行承担。凡达到出院标准拒不出院的,其医疗费用全部自行承担,并取消其救助资格。凡故意逃费、催费不结的,取消其救助资格。

 

 

 

联系电话  

县医保局:0713-5252819

县健康扶贫办公室:0713-5271089

 

 

 

 

 

 

 

 

 

红安县人民医院

进出院结算及转诊流程

 

一、进院

外科大楼一楼住院部结算中心7、8、9号窗口办理并变更医保身份。

进院缴费完成后即在当前窗口根据入院病种办理医保身份变更。医保变更成功后复印格式:身份证、社保卡、住院证,复印在一张A4纸上。

患者到相应科室入住,将住院证和医保变更复印件交付入住科室护士站,由护士站统一保存。

接诊医生和护士需核对患者本人与社保卡、身份证,确保三者相符,严防冒名顶替。

意外伤害患者进院均不办理医保变更,办理住院时发放外伤调查表,并告知患者拨打医保局报案电话(0713-5274947)。

 

二、出院

外科大楼一楼住院部结算中心3、4、5、6号窗口办理,出院结算并报销。

病人需要带来结算的资料:

1、医保登记复印件(进院时已交付给科室护士站)

2、预交金收据

3、出院通知单

4、出院记录

5、社保卡

6、身份证

护士站在出院时要帮患者整理下出院资料,以上6样资料必须带齐才能结算报销,并及时在HIS系统中把患者办理出院。

意外伤害患者(健康扶贫除外)自费结账后去医保局报销。

 

三、转诊:

本院医生开具转诊证明,并由科主任签字审核后,再来本科窗口办理转诊手续,需提供患者身份证号码方能办理。

转诊时间不宜过长,最好是患者已经预约好转往医院并能确定入住时间后再办理。

1、普通病种转诊并是转往定点医院的,办理电子转诊。

2、外伤病种和不是转往定点医院的,不办理电子转诊,只填写纸质转诊单。患者在就诊医院自费结账后回本地医保局报销。

3、不在本地参保的患者无法办理转诊。


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